UJI BERKALA KENDARAAN BERMOTOR
(Numpang Uji)
MASA BERLAKU HASIL UJI
| Masa Berlaku Hasil Uji | |||
MASA BERLAKU HASIL UJI
| Masa Berlaku Hasil Uji | |||
IDENTITAS PEMILIK KENDARAAN
| Nama Pemilik | |
| Alamat Pemilik | |
| Identitas BLUE | |
| Nomor Kartu | |
| Nomor RFID |
IDENTITAS KENDARAAN BERMOTOR
| Nomor Uji Kendaraan | |
| Nomor dan Tanggal Sertifikat Registrasi | |
| Nomor Registrasi Kendaraan | |
| Nomor Rangka Kendaraan | |
| Nomor Motor Penggerak |
SPESIFIKASI TEKNIS KENDARAAN BERMOTOR
| Jenis | |||
| Merk / Tipe | |||
| Tahun Pembuatan / Perakitan | |||
| Bahan Bakar / Sumber Energi | |||
| Isi Silinder | |||
| Daya Motor | |||
| Ukuran Ban | |||
| Konfigurasi Sumbu | |||
| Berat Kosong Kendaraan | |||
| Dimensi utama kendaraan bermotor | |||
| Panjang | Julur Depan | ||
| Lebar | Julur Belakang | ||
| Tinggi | |||
| Jarak Sumbu | |||
| Sumbu I – II | |||
| Sumbu II – III | |||
| Sumbu III – IV | |||
| Dimensi bak muatan / tangki | |||
| Panjang x Lebar x Tinggi | |||
| JBB / JBKB | |||
| JBI / JBKI | |||
| Daya angkut (orang / kg) | |||
| Kelas jalan terendah yang boleh dilalui | |||
KETERANGAN HASIL UJI
| Rem Utama | |
| Rem Utama Sumbu I | |
| Rem Utama Sumbu II | |
| Rem Utama Sumbu III | |
| Rem Utama Sumbu IV | |
| Lampu Utama Kanan | |
| Lampu Utama Kiri | |
| Lampu Utama Penyimpangan Kanan | |
| Lampu Utama Penyimpangan Kiri | |
| Emisi CO | |
| Emisi HC | |
| Ketebalan Asap |
| KETERANGAN | |
| Masa berlaku uji berkala | |
| Nama Petugas Penguji | |
| NRP Petugas Penguji | |
| Nama Kepala Dinas | |
| Pangkat Kepala Dinas | |
| NIP Kepala Dinas | |
| Unit Pelaksana Teknis Daerah Pengujian | |
| Nama Direktur | |
| Pangkat Direktur | |
| NIP Direktur |
| Wilayah Numpang Uji | |
| Wilayah Asal |